CRM – Formulario de Paciente Formulario del Paciente Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Residencia: *HombreMujerOtrosEspecificar:Programa para: *AdultosAdolescentesNúmero de Historia Clínica:Datos Personales *NombreApellidosDNI *Fecha de Nacimiento *Estado Civil *Número de hijosConsumo de drogas *CocainaTHCDiseñoOHPBCInhalantesOtrosEspecificar tipo de droga:Problemas de Conducta: *Dual: DxOtrosEspecificar Diagnostico: Especificar problemas de conducta:Vive con: *Datos del familiar responsable: *NombreApellidosTeléfono *DNI *Parentesco con el paciente *PapáMamáHijosHermanosParejaOtrosIndicar parentescoTipo de Tratamiento: *InternamientoAmbulatorioClínica de díaOtrosEspecificar tipo de tratamiento:Fecha de Ingreso: *Cuota de Ingreso: *Mensualidad *Análisis *Otro tipo de PagosFecha de Egreso:Motivo de Egreso: *Alta AdministrativaAlta ClínicaEspecificar Alta ClínicaRegistrar Historia Clínica
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